Impfanfrage

Hinweis

Dieses Angebot ist ausschliesslich für Bestandspatienten gedacht.

Anderweitige Anfragen werden unbeantwortet ignoriert – bitte wenden Sie sich an Ihren Hausarzt oder das zuständige Impfzentrum.

Vielen Dank für Ihr Verständnis





    Welcher Priorisierungsgruppe gehöre Sie an *

    Hatten Sie in der Vergangenheit bereits eine nachgewiesene COVID-19 Infektion? *

    Mit welchem der folgenden Impfstoffe möchten Sie sich impfen lassen (Mehrfachauswahl möglich, bitte beachten Sie, dass die Angabe mehrerer Impfstoffe die Chance auf einen frühen Termin erhöht) *

    Können Sie im Falle eines kurzfristigen Termines zwischen Mittwoch und Freitag innerhalb einer Stunde in der Praxis sein (z.B. wenn Impfdosen „übrig“ bleiben)? *

    Sind Sie mit der Zusendung der Terminbestätigung und der Impfunterlagen (Aufklärungsblatt und Anamnesebogen, Einverständniserklärung) über e-mail und SMS (durch Doctolib®) einverstanden? *

    Sollen wir Ihnen eine ausgedruckte Version der Impfunterlagen vorab zusenden (wenn Sie z.B. keine Möglichkeit haben, den e-mail Anhang auszudrucken)? *




    Hiermit bestätige ich, dass ich mich in dauerhafter medizinischen Betreuung im MVZ München am Goetheplatz befinde.

    Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung meiner persönlichen Daten entsprechend der Datenschutzhinweise des MVZ München am Goetheplatz einverstanden.



    * Eingabe erforderlich