Hepatitis

Hepatitis A & E

Die Infektion erfolgt fäkal-oral („von der Hand in den Mund“) über die Aufnahme von verschmutztem Trinkwasser, ungenügend gekochten Speisen, verunreinigten Lebensmitteln wie rohen Meeresfrüchten, Eis, ungeschältem Obst, Salat. Beide Viren führen zu akuten Hepatitiden, die in der Regel ohne Folgeschäden wieder ausheilen. Eine Therapie ist nicht nötig. Bei Schwangeren sind jedoch schwere (fulminante) Verläufe möglich.

Gegen Hepatitis A kann passiv (Schutz etwa 1 Jahr) oder aktiv (Schutz mehr als 10 Jahre) geimpft werden. Eine Immunisierung gegen Hepatitis E ist nicht bekannt.

Hepatitis B

Weltweit haben etwa 2 Milliarden Menschen eine Infektion mit dem Hepatitis B-Virus (HBV) durchgemacht. Die Infektion heilt bei immunkompetenten Erwachsenen zu 90 – 95% aus. Bei einer Infektion im Kindesalter ist der Verlauf zu 90 – 95% chronisch. Es wird weltweit von etwa 350 Millionen chronisch Infizierten ausgegangen. In Deutschland liegt die Zahl der chronisch Infizierten bei ca. 650.000.Es gibt verschiedene Genotypen des HBV-Virus (A, B, C, D, E, F, G, H). In Europa und Nordamerika dominieren die Genotypen A und D, in Asien die Genotypen B und C.

Der wichtigste Schutz gegen Hepatitis B besteht in einer Impfung. Die Impfung gegen Hepatitis B kann auch simultan mit einer Impfung gegen Hepatitis A kombiniert werden. Bisher wurden weltweit über eine Milliarde Menschen geimpft. Seit 1991 empfiehlt die WHO im Kindesalter eine Impfung gegen Hepatitis B, in 116 Staaten weltweit gibt es hierzu Impfprogramme.

 

In Deutschland gibt das Robert-Koch-Institut (http://www.rki.de/) regelmäßig Empfehlungen heraus, für welche Personen eine Impfung besonders empfohlen ist und dann auch von der Krankenkasse übernommen wird. Vor einer Impfung sollte getestet werden, ob in der Vergangenheit schon mal eine Hepatitis B durchgemacht wurde und somit schon schützende Antikörper vorhanden sind.

Geimpft wird, insgesamt 3-mal in bestimmten Abständen, intramuskulär mit einem gentechnologisch hergestellten rekombinanten Impfstoff. Eine subcutane Impfung wird nicht empfohlen. Der Impfstoff ähnelt technisch dem Hepatitis-B-Virus, ist jedoch für den Körper nicht gefährlich, nicht infektiös und löst keine Hepatitis aus. Das Immunsystem wird veranlasst, aktiv schützende anti-Hbs-Antikörper neu zu bilden. Etwa 1 Monat nach der letzten Impfung sollte eine Kontrolle des Impferfolges erfolgen durch Bestimmung des anti-HBs-Antikörper-Titers. Eine abgeschlossene Impfung schützt im Allgemeinen für mindestens 10 Jahre, danach wird eine Auffrischimpfung je nach anti-HBs-Titer empfohlen.

Neben dieser aktiven Impfung gibt es, unter bestimmten Voraussetzungen, auch die Möglichkeit einer sogenannten passiven Immunisierung mit Immunglobulinen, diese schützt sofort nach Impfung, jedoch nur für ein paar Monate.

Seit 1991 werden alle Blutprodukte auf das Hepatitis B-Virus getestet, so dass eine Ansteckung z.B. über Bluttransfusionen seitdem ausgeschlossen wird. Der hauptsächliche Ansteckungsweg ist direkter Blut-zu Blut-Kontakt mit infiziertem Blut (Nadelstichverletzungen, needle sharing, gemeinsamer Gebrauch von Nass-Rasierern, Zahnbürsten oder Nagelnecessaires) und ungeschützter Sexualverkehr.

Hepatitis B wird nicht übertragen durch Nahrungsmittel, Tröpfcheninfektion z.B. durch Anhusten, Körperkontakt wie Umarmen und Hände schütteln, oder im Alltagsleben wie bei gemeinsamem Benützen von Besteck, Geschirr, Toilette, oder in Schwimmbad/Sauna.

In Deutschland wird empfohlen, alle Schwangeren auf Hepatitis B zu testen.

In etwa 5% kann es zu einer Infektion des Kindes bereits im Mutterleib kommen, abhängig von der Viruslast der Mutter. Noch gibt es keinen Konsens darüber, die Viruslast, so wie bei einer HIV-Infektion, während der Schwangerschaft medikamentös zu senken. Eine generelle Empfehlung zu einer Geburt durch Kaiserschnitt gibt es nicht.

Bei dem Neugeborenen muss innerhalb von 12-24 Stunden nach der Geburt mit einer kombiniert aktiv-passiven Immunisierung begonnen werden, so kann eine Ansteckung durch die Mutter während und nach der Geburt in den meisten Fällen verhindert werden.

Die Ansteckung verläuft, im Gegensatz zu einer Hepatitis C-Infektion, in vielen Fällen symptomatisch. Erstsymptome sind Grippe-Gefühl, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, vermehrte Müdigkeit und Leistungsknick. Es kommt zu Gelbsucht (Ikterus), Juckreiz, gelben Augen, dunklem Urin und hellem Stuhl. Eventuell kommt es durch ein Anschwellen der Leber in der akuten Phase zu unspezifischem Druckgefühl im rechten Oberbauch. Die Leberenzyme (Transaminasen) steigen drastisch an.

Der Krankheitsverlauf ist von Patient zu Patient unterschiedlich, im Allgemeinen heilen die Krankheitssymptome innerhalb von 1-3 Monaten aus und es kommt zu einer Normalisierung der Laborparameter, Negativierung der HBV-DNA, Verschwinden des HBs-Antigens und Auftreten des anti-HBs-Antikörpers (= Serokonversion). Ist nach 6 Monaten die Hepatitis B-Viruslast noch positiv, so spricht man von einer chronischen Hepatitis B-Infektion.

Als Screening-Test auf eine Hepatitis B wird im Blut nach HBs-Antigen, anti-HBc-Antikörper und anti-HBs-Antikörper gesucht.

Ein positiver anti-HBc-Antikörper zeigt den Kontakt mit dem HBV-Virus an, lässt aber noch keine Aussage über Heilung oder Chronifizierung zu.

Ein positiver anti-HBs-Antikörper-Test zeigt die Immunität gegen das HBV-Virus an, entweder durch eine erfolgreiche Impfung oder durch eine ausgeheilte Infektion.

Ein positives HBs-Antigen spricht für das Vorliegen einer aktuellen Infektion mit dem HBV-Virus. Bezüglich der Infektiosität muss hier zusätzlich die HBV-DNA bestimmt werden.

Ein Teil der Patienten mit einer chronischen Hepatitis B entwickelt eine Leberzirrhose im Lauf von etwa 20-30 Jahren. Etwa 10% davon entwickeln Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom/HCC). Wie bei der Hepatitis C lässt auch bei der Hepatitis B der Verlauf der Leberenzyme GOT (AST)/GPT (ALT)/GGT keine Aussage über den Leberzustand zu. Daher sollten alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis B einmal pro Jahr mittels Ultraschall auf Lebergewebeveränderungen kontrolliert werden.

Darüber, ob das geimpfte Baby gestillt werden kann, gibt es ebenfalls keinen Konsens. Eine Infektion kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, das Risiko ist auch hier abhängig von der Viruslast der Mutter.

Die Nukleos(t)die sind nebenwirkungsarm.

Eine Therapie der akuten Infektion wird zurzeit aufgrund der hohen Ausheilungsrate nicht empfohlen. Auch ist es nicht erforderlich, strikte Bettruhe oder eine bestimmte Diät einzuhalten. Ein Krankenhausaufenthalt ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. In ca. 1% kann es zur Entwicklung einer schweren, sogenannten fulminanten Hepatitis kommen, die medikamentöse behandelt werden muss. Es wird geraten, sich zu schonen und auf anstrengende Arbeiten und Sport zu verzichten. Auf Alkoholkonsum sollte unbedingt verzichtet werden.

Eine Ausheilung der chronischen Infektion ist bisher nur in seltenen Fällen möglich (etwa 3-5%). Therapieziele sind daher die Virusunterdrückung im Blut unter die Nachweisgrenze (= Nicht-Infektiosität), die Normalisierung der Lebertransaminasen, die Verbesserung des Leberstatus und die Verhinderung von Leberzirrhose und Leberkrebs. Therapieendziel ist die Serokonversion von HBs-Antigen zu anti-HBs-Antikörper (Ausheilung).

In den letzen Jahren hat es in der Therapie der chronischen Hepatitis B grosse Fortschritte gegeben. Verwendet werden dabei zum einen Nukleos(t)idanaloga, die in Tablettenform 1x täglich eingenommen werden, zum anderen Interferon-alfa (Pegasys, Firma Roche), das in das Unterhautfettgewebe (subcutan) gespritzt wird. Besonders bei Vorliegen des Genotyps A kann ein Therapieversuch über etwa ein Jahr mit Interferon-alfa indiziert sein, da hier die Ausheilungsraten- (=Serokonversionsraten mit Verlust von HBs-Antigen und Entwicklung von anti-HBs-Antikörper) etwas höher liegen als bei Nukleos(t)idtherapie. Die Ausheilungsrate liegt jedoch generell nur bei 3-5%.Als Nukleosidanaloga sind zurzeit zugelassen: Lamivudin (Zeffix/Epivir), Telbivudin (Sebivo) und Entecavir (Baraclude), als Nukleotidanaloga Adefovir (Hepsera) und Tenofovir (Viread/Truvada). siehe auch KIS Hepatitis-Drugfinder 2009.

Eine Kombination von Interferon und Tabletten miteinander bringt nach heutigem Wissensstand keinen zusätzlichen Nutzen, so dass dies derzeit nicht empfohlen wird. Die Kombination mehrerer Tablettenwirkstoffe wird nur bei bereits resistenten Viren empfohlen.

Durch die Therapie mit Nukleos(t)iden lässt sich die HBV-DNA bei bis zu 90% der Patienten unter die Nachweisgrenze unterdrücken. Eine Normalisierung der Leberwerte kann bei bis zu 60-80% der Patienten erreicht werden. Bei Absetzen der Therapie kommt es jedoch zu einem erneuten Anstieg der HBV-Viruslast im Blut und zu einem erneuten Steigen der Leberwerte; es kann auch zu einem erneuten Ausbruch einer akuten Krankheitssymptomatik kommen. Daher wird im Moment eine zunächst zeitlich unbegrenzte Einnahme der Tabletten empfohlen.

Am häufigsten sind durch Interferon-alfa induziertes Grippe-Gefühl, subfebrile Temperaturen, Kopf-, Muskel- und Gliederschmerzen. Hier hat sich die Gabe von Paracetamol oder Ibuprofen bewährt. Vermehrt kann es auch zu chronischer Müdigkeit, Leistungsschwäche, Auslösen von Stimmungsschwankungen oder Depression kommen. Hier helfen Gaben von Serotonin-Re-Uptake-Hemmern wie Citalopram. Interferon kann zu einem Abfall der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) führen, eine vermehrte Infektanfälligkeit hierbei konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.

Hepatitis C

Die Hepatitis C ist eine Infektion durch das Hepatitis C-Virus. Sie führt zu einer meist chronischen Entzündung der Leber. Die Ansteckung wird häufig nicht bemerkt, da die akute Infektion nur selten Symptome verursacht. Bei einigen wenigen Patienten heilt die Krankheit in den ersten 6 Monaten während der akuten Phase aus. Häufiger verläuft die Erkrankung jedoch chronisch (50-85 % der Fälle), wobei das Hepatitis C-Virus dauerhaft, oft über Jahre unbemerkt, im Körper bleibt. Im Langzeitverlauf, oft erst nach Jahrzehnten, kann die chronische Hepatitis C-Infektion durch schwerwiegende Spätfolgen wie Entwicklung von Leberzirrhose und/oder Leberkrebs problematisch werden. Durch rechtzeitiges Erkennen einer chronischen Infektion sowie durch den Einsatz neuartiger, hochwirksamer und gut verträglicher Therapiemöglichkeiten kann die Infektion heutzutage in über 90 % der Fälle geheilt werden.

Weltweit sind etwa 150 Millionen Menschen mit dem Hepatitis C-Virus chronisch infiziert. In Europa sind etwa 9 Millionen Menschen betroffen, in Deutschland liegt die Zahl bei 400.000 – 800.000 Menschen (Prävalenz 0,4%).

Das Hepatitis C-Virus ist seit 1989 bekannt. Davor wurden virale Hepatitiden, die nicht durch das Hepatitis A- oder Hepatitis B-Virus hervorgerufen wurden, als non-A-non-B-Hepatitis bezeichnet. Man unterscheidet verschiedene Hepatitis C-Genotypen (Genotyp 1-6). In Deutschland liegen hauptsächlich die Genotypen 1, 2, 3 und 4 vor. Der Verlauf der Erkrankung wird durch die unterschiedlichen Genotypen nicht wesentlich beeinflusst. Allerdings spielen die verschiedenen Genotypen bei der Therapie der Hepatitis C eine erhebliche Rolle und müssen daher bei der Beratung, Auswahl der Medikamente, Festlegung der Therapiedauer sowie Einschätzung der Heilungschancen berücksichtigt werden.

Nur Hepatitis C-Virus (HCV)-haltige Körperflüssigkeiten sind infektiös und können das Virus übertragen. Diese sind in erster Linie Blut sowie in geringem Maße auch Sperma und Vaginalsekret. Seit 1991 werden alle Blutprodukte auf das HCV-Virus getestet, so dass eine Ansteckung über Bluttransfusionen heutzutage so gut wie ausgeschlossen ist.

Der wichtigste Ansteckungsweg ist der direkte Blut-zu-Blut-Kontakt, vor allem bei dem gemeinsamen Gebrauch von nicht-sterilen Nadeln (sog. „needle sharing“), z. B. bei intravenösem Drogenkonsum.

Eine Übertragung durch ungeschützten Sexualverkehr ist möglich, jedoch ist das Risiko einer Ansteckung eher gering – in stabilen Partnerschaften beträgt es weniger als 1 % pro Jahr, steigt aber mit der Zahl der Sexualpartner. Zudem scheinen bestimmte Gewebe-traumatisierende Sexualpraktiken bzw. spezielle Begleiterkrankungen mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko einherzugehen. In diesem Zusammenhang wurde in den letzten Jahren vermehrt die Ausbreitung des Virus unter homosexuellen, HIV-infizierten Männern beobachtet.

Wie bei der Hepatitis B besteht auch für die Hepatitis C kein Risiko einer Übertragung durch Lebensmittel, direkten Körperkontakt wie Umarmen oder Hände schütteln, Speichelkontakt (Husten oder Küssen), sowie im Alltagsleben, z. B. bei dem gemeinsamen Benutzen von Besteck, Geschirr, sanitären Einrichtungen oder Schwimmbad-/Sauna-Besuch.

Bislang existiert keine Impfung gegen Hepatitis C, ebenso steht eine sogenannte Postexpositionsprophylaxe, wie man sie für die Hepatitis B- oder HIV-Infektion kennt, nicht zur Verfügung. Auch eine erfolgreich ausgeheilte Hepatitis C Infektion schützt nicht vor einer erneuten Ansteckung.

Jedoch kann bei Beachtung einiger weniger Vorsichtsmaßnahmen eine Übertragung des Virus und damit eine Ansteckung wirkungsvoll vermieden werden:

Kein gemeinsames Benutzen von Nadeln und Spritzen bei i.v.-Drogenkonsum.
Ungeschützten Geschlechtsverkehr vermeiden – der Gebrauch von Kondomen schützt.
Vorsichtiger und hygienischer Umgang mit Blut und Blutprodukten.
Patienten mit einer chronischen Hepatitis C-Infektion sollten auf einen ausreichenden Immunschutz gegenüber Hepatitis A und B untersucht werden. Sollte dieser nicht bestehen, wird eine Impfung empfohlen.

Als Screening-Test auf eine Hepatitis C-Infektion wird nach Antikörpern gegen das Virus im Blut gesucht (anti-Hepatitis C-Antikörper).

Mit dem positiven Nachweis des Hepatitis C-Antikörpers ist frühestens 7-8 Wochen nach der Ansteckung zu rechnen, davor fällt der Test negativ aus. Ein positiver Antikörper-Test zeigt jedoch lediglich an, dass ein Kontakt mit dem Hepatitis C-Virus stattgefunden hat.

Um festzustellen, ob die Infektion aktiv oder bereits ausheilt ist, muss direkt nach dem Hepatitis C-Virus mittels PCR-Technik im Blut gesucht werden. Der Virusnachweis gelingt bereits etwa 2-4 Wochen nach der Infektion und kann in besonderen Fällen als Frühtest eingesetzt werden.

Bei Verdacht auf eine Ansteckung mit Hepatitis C oder nach einem positiven Testresultat sollte ein Spezialist aufgesucht werden. Mittels einer Blutprobe wird das Virus direkt im Blut bestimmt. Sollte sich das Hepatitis C-Virus im Blut nachweisen lassen, werden zudem die Leberwerte, der spezielle Virus-Genotyp sowie die Virusmenge bestimmt.

Zumeist wird auch eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt, des Weiteren sollte eine Untersuchung der Leber zum Ausschluss einer sogenannten Leberfibrose/-zirrhose durchgeführt werden. Mittlerweile kann der Leberfibrosegrad mit der FibroScan-Technik nicht-invasiv, rasch und schmerzfrei ermittelt werden, so dass eine Leberbiopsie in den allermeisten Fällen nicht notwendig ist.

Auf Basis der gesammelten Daten wird die Beratung hinsichtlich des weiteren Vorgehens unter Berücksichtigung der persönlichen Situation und individuellen Wünsche stattfinden.

Von einer akuten Hepatitis C-Infektion spricht man innerhalb der ersten sechs Monaten nach erfolgter Infektion (Virusübertragung). Diese verläuft oft symptomlos oder symptomarm, so dass Ansteckung und akute Infektion meist nicht bemerkt werden. Nur gelegentlich äußert sich die akute Infektion durch ein grippales Gefühl mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Kräftemangel und Schweißneigung, vor allem zur Nacht. Selten geht die akute Infektion mit den klassischen Symptomen einer Leberentzündung, z. B. Gelbsucht (Ikterus), dunklem Urin oder hellem Stuhl, und einem Druckgefühl im rechten Oberbauch einher. Bei der Laborkontrolle in dieser Phase findet man häufig einen Anstieg der Leberwerte (Transaminasen) als Hinweis auf das Vorliegen einer akuten Hepatitis. Mit einer spontanen Ausheilung ohne Therapie ist in der akuten Phase in etwa 25%, bei begleitender HIV-Infektion in etwa 20% der Fälle zu rechnen.

Nach 6 Monaten geht definitionsgemäß die akute in eine chronische Erkrankungen über, die jahrelang symptomlos verlaufen kann. Eine spontane Ausheilung in dieser Phase ist sehr unwahrscheinlich. Bei bis zu 35% der Patienten entwickelt sich nach 20-25 Jahren eine Leberzirrhose, von diesen Patienten entwickeln etwa 10% Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom/HCC).

Der Verlauf der Erkrankung ist sehr individuell und beim einzelnen Patienten nicht vorhersehbar. Weder der Anstieg Leberwerte noch die Höhe der Virusmenge im Blut oder der spezielle Hepatitis C-Genotyp lassen eine Aussage über den Leberzustand bzw. die Prognose der Erkrankung zu. Daher sollten alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis C regelmäßig untersucht und einmal pro Jahr auf Lebergewebeveränderungen kontrolliert werden.

Jede chronische Hepatitis C-Infektion kann behandelt werden, insbesondere, wenn Hepatitis C-begleitende Erkrankungen die Lebensqualität einschränken (z. B. chronische Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gelenkbeschwerden, Hautveränderungen, Autoimmunphänomene). Bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung wie höhergradige Fibrosierung oder bereits bestehende Zirrhose sollte zeitnah ein Heilungsversuch der Hepatitis C unternommen werden.

Therapieziel

Ziel der Therapie ist die definitive Heilung der Erkrankung. Diese wird durch den fehlenden Nachweis des Hepatitis C-Virus im Blut mindestens 3 Monate nach Behandlungsende bestätigt. Nach Ausheilung der Hepatitis C entsteht kein immunologisches Gedächtnis, so daß man sich erneut mit dem Virus infizieren kann.

Akute Hepatitis C

Wird die Diagnose der Erkrankung in diesem frühen, akuten Stadium gestellt (innerhalb von 6 Monaten nach der Virusübertragung), werden zunächst engmaschig das Befinden und die Blutwerte des Patienten kontrolliert.

Die Empfehlungen hinsichtlich einer Therapie in diesem frühen Stadium der Infektion sind momentan nicht eindeutig und werden derzeit weltweit in groß angelegten Studien untersucht. Durch die erst kurz zurückliegende Marktzulassung von neuen, potenten und sehr nebenwirkungsarmen Medikamenten zur Therapie der chronischen Hepatitis C ist das althergebrachte Vorgehen, nämlich die Verabreichung einer Therapie mit Interferon-alfa (eventuell zusätzlich Ribavirin) über 24 Wochen während der akuten Phase weitgehend verlassen worden und wird nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. Der Einsatz der neuen Medikamente in dieser Phase der Erkrankung ist bislang aufgrund fehlender Zulassung noch nicht durchführbar und daher nur in Studien möglich. Es wird erwartet, dass in absehbarer Zeit auch für diesen Indikationsbereich eine Zulassung erteilt werden wird.

Chronische Hepatitis C

Frühestens 6 Monaten nach erfolgter Ansteckung mit dem Hepatitis C-Virus spricht man von einer chronischen Hepatitis C-Infektion mit sehr geringen Chancen auf eine spontane Ausheilung, so daß die Durchführung einer antiviralen Therapie zur Viruselimination diskutiert werden sollte.

Mit der Zulassung von Sofosbuvir (Handelsname Sovaldi) in Europa im Januar 2014 wurde die Therapie der chronischen Hepatitis C revolutioniert. Zu Beginn der Zulassung wurde das Medikament in Form einer Triple-Therapie mit den althergebrachten Standardmedikamenten, besteht aus den beiden Wirkstoffen Interferon-alfa und Ribavirin, verabreicht. Bereits unter dieser Kombination waren die Heilungsraten sprunghaft angestiegen (NEUTRINO-Studie, Heilung bis  91% beim Genotyp 1).

Seither wurden weitere, potente, direkt antiviral wirkende Substanzen in Europa und weltweit zugelassen, so daß die Therapie der Hepatitis C hoch effektiv, interferonfrei und im Regelfall ohne nennenswerte Nebenwirkungen durchgeführt werden kann. Zum aktuellen Zeitpunkt kann der Behandler aus einer vergleichsweise umfangreichen Bandbreite von Medikamenten für alle Hepatitis C-Genotypen die individuell für jeden Patienten abgestimmte Therapieform auswählen.

Bestimmte Faktoren, die während der Interferon-Ära einen maßgeblichen Einfluss auf den Ausgang der Therapie nahmen, wie genetische Eigenschaften (z. B. der IL28b-Status), Virusmenge, Alter, Körpergewicht und Begleiterkrankungen (z. B. HIV), beeinflussen die Heilungschancen unter den neuen Therapeutika nicht wesentlich.

Therapiestart

Bei der ersten Vorstellung in einer spezialisierten Praxis wird in der Regel die Vorgeschichte (insbesondere Vorbehandlungen) erfragt, eine körperliche Untersuchung vorgenommen und ein Bluttest auf den jeweiligen Virus-Genotyp, die Virusmenge im Blut sowie die Leberfunktion durchgeführt. Des Weiteren sind vor Therapieeinleitung ein Ultraschall der Leber sowie eine Fibroscan-Messung notwendig, um das Stadium der Lebererkrankung zu bestimmen und mit Hilfe der erhobenen Daten und speziellen Wünsche des Patienten die individuelle Therapie festzulegen.

Therapiedauer

Die Therapiedauer unter den neu zugelassenen Medikamenten hat sich in fast allen Fällen im Vergleich zur ehemaligen Interferon-gestützten Therapie deutlich verkürzt. So kann im günstigsten Fall eine 8-wöchige Behandlung mit der Einnahme einer einzelnen Tablette täglich ausreichend sein, eine dauerhafte Heilung zu erzielen. Standard ist jedoch die 12-wöchige Therapie, die in der Regel ohne Ribavirin, in fast allen Fällen jedoch ohne Interferon, verabreicht werden kann.

Nur bei ungünstigeren Voraussetzungen für eine definitive Heilung (z. B. nicht-erfolgreiche Vortherapie, fortgeschrittene Lebererkrankung/Zirrhose) kann es notwendig sein, die Therapie auf maximal 24 Wochen zu verlängern.

Therapienebenwirkungen

Alle neu verfügbare Medikamente sind in der Regel hervorragend verträglich. Gelegentlich wird über unspezifische Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel oder Übelkeit berichtet. In der überwiegenden Anzahl der Fälle besteht diese Symptomatik nur kurzfristig und bessert sich im weiteren Therapieverlauf. Meistens erfahren die Patienten keine Einschränkung in der Verrichtung ihrer täglichen Aufgaben und Pflichten.

Therapieverlauf

Die Medikamente werden normalerweise jeweils für 4 Wochen verschrieben, daher ist es von Nöten, einen regelmäßigen Kontakt zum behandelnden Arzt aufrecht zu erhalten. Zumeist wird zu Beginn der Therapie nach etwa 3-4 Wochen über einen weiteren Bluttest die organische Verträglichkeit der Medikamente überprüft. Erfolgsentscheidend sind neben der Auswahl des geeigneten Therapieregimes vor allem die Therapietreue und regelmäßige Einnahme der Medikamente.

Therapieende

Zum Therapieende wird erneut eine Blutentnahme vorgenommen, um die Hepatitis C Viruslast zu bestimmen. In seltenen Fällen kann es Tage und Wochen nach Beendigung der medikamentösen Therapie zu einem sogenannten Relapse kommen, d. h. zu einem Wiederkehren des Virus im Blut (unter den neuen Medikamenten in weniger als 10 % der Fälle). Daher ist die Kontrolle der Hepatitis C-Viruslast frühestens 3 Monate nach Therapieende entscheidend. Ist sie weiterhin negativ, hat eine definitive Ausheilung der Hepatitis C-Infektion stattgefunden.

Sollte es zu einem Wiederkehren des Virus nach Therapieende (Relapse) mit den neuen Substanzen gekommen sein, wird Sie der behandelnde Spezialist auch weiterhin beraten, ob und welche Therapiemöglichkeiten offen stehen. Zumeist wird eine Blutprobe in ein spezialisiertes Labor zur Bestimmung von Resistenzen des Hepatitis C-Virus gegenüber bestimmten Medikamenten versandt. Basierend auf diesen Daten wird eine Re-Therapie je nach Dringlichkeit und Einschätzung durch den Behandler in Erwägung gezogen werden.

Vorbehandelte Patienten

Patienten, die unter einer vorhergehenden dualen (Interferon und Ribavirin) oder dreifachen Therapie (Interferon, Ribavirin und Telaprevir oder Boceprevir) keine dauerhafte Heilung erreichen konnten, können mit den neu zugelassenen Substanzen mit ausgezeichneten Heilungschancen erneut behandelt werden. Wenig Daten existieren bislang zu einer erneuten Behandlung nach Versagen auf eine der neuen Therapien, allerdings verdichten sich die Erkenntnisse, daß nach sorgfältiger Prüfung und Bestimmung der Resistenzlage des Virus eine erneute, gezielte Therapie mit guten Erfolgsaussichten unternommen werden kann.

Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung

Auch und gerade Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung stehen die neuen Therapien zur Verfügung, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Neuere Studien konnten immerhin belegen, daß bei fortgeschrittener Leberfibrose, teilweise auch bei Leberzirrhose, es zu einem Rückgang der Lebererkrankung in ein besseres Stadium nach Ausheilen der auslösenden Faktoren kommen kann.
Generell gilt, daß bei fortgeschrittener Lebererkrankung zumeist eine intensivere Therapie benötigt wird als bei ansonsten Leber-gesunden Patienten, um eine Ausheilung zu erreichen. Daher wird häufig eine Therapieverlängerung auf 24 Wochen empfohlen, begleitend wird gelegentlich Ribavirin in gewichtsadaptierter Dosierung eingesetzt, um den Therapieerfolg zu verbessern. Die Heilungschancen sind auch bei diesen Patienten hoch und liegen im Bereich zumeist deutlich über 80%.

Neue Medikamente

Für weiterführende, spezifische Informationen zu den derzeit verfügbaren, direkt antiviral wirkenden Medikamenten zur Behandlung der chronischen Hepatitis C-Infektion möchten wir gerne auf unseren Hepatitis C-Drug Finder verweisen, den Sie über folgenden Link einsehen können. Hier werden Ihnen zu den einzelnen Medikamenten Informationen zu deren Einsatz, Kombinationsmöglichkeiten der Substanzen und möglichen Nebenwirkungen vermittelt.

Veraltete Medikamente:

Aufgrund eines breiten Nebenwirkungsspektrums wird Interferon-alfa so gut wie nicht mehr zur Therapie der chronischen Hepatitis C eingesetzt. Das Gleiche gilt für die Vorläufer der heutigen, nebenwirkungsarmen Therapie mit den direkt antiviral wirkenden Protease-hemmern Telaprevir und Boceprevir. Auch diese finden bei uns in Deutschland in der heutigen Therapie keinen Einsatz mehr.

Zu den althergebrachten Medikamenten zählt auch der Wirkstoff Ribavirin, der in ausgewählten Fällen gerade bei fortgeschrittener Lebererkrankung in gewichtsangepasster Dosierung  weiterhin teilweise eingesetzt wird. Unter der Therapie kann es insbesondere zu einer Verminderung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin kommen. Dies gilt als ein prognostisch günstiges Zeichen für ein gutes Therapieansprechen, führt allerdings bei Betroffenen zu einer teilweise merklichen Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. In diesen Fällen wird eine Dosisreduktion von Ribavirin vorgenommen, bis sich die Patienten wieder wohl fühlen.

Allgemeingültige Hinweise

Während der gesamten Therapiedauer muß eine zuverlässige Empfängnisverhütung bei Frauen und Männern sichergestellt werden. Insbesondere die Therapie mit Ribavirin kann fruchtschädigende Auswirkungen haben, so dass für den Therapiezeitraum, und bei Frauen nach Einnahme von Ribavirin noch für weitere 6 Monate darüber hinaus, eine Schwangerschaft unbedingt vermieden werden muß.

Die Behandlung der Hepatitis C war noch nie kostengünstig. Die neuen Medikamente zur Behandlung der chronischen Hepatitis C-Infektion haben eine breit angelegte Diskussion hervorgerufen, was die Frage der Kostenübernahme durch die Krankenkasse angeht. Derzeit werden jedoch nach sorgfältiger Überprüfung der Behandlungsindikation durch den Spezialisten die Therapiekosten in fast allen Fällen durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen. In speziellen Ausnahmefällen oder auch teilweise bei privaten Krankenkassen muß vorab die Zusage der Kostenübernahme durch den Patienten selbst eingeholt werden. Ihr Behandler wird sie beraten und bei der Antragstellung unterstützen.

F Zoulim et al.: Hepatitis C virus treatment in the real world: optimising treatment and access to therapies. Gut. 2015 Nov;64(11):1824-33.

EG Hilgenfeldt, A Schlachterman A1, RJ Firpi: Hepatitis C: Treatment of difficult to treat patients. World J Hepatol. 2015 Jul 28;7(15):1953-63.

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Hepatitis D

Die Infektion erfolgt über Blut-zu-Blut-Kontakt. Das Hepatitis D Virus (HDV) benötigt zur Vermehrung das gleichzeitige Vorhandensein des Hepatitis B Virus (HBV).
Koinfektion bedeutet die gleichzeitige Infektion mit dem HBV-Virus und dem HDV-Virus. Superinfektion bedeutet die zu einer bereits bestehenden HBV-Infektion hinzutretende Infektion mit dem HDV-Virus. Da eine Infektion mit dem HDV-Virus zu einer schwereren Leberentzündung führen kann, sollten alle chronisch mit dem Hepatitis B-Virus Infizierten auf das Vorhandensein von HDV untersucht werden.Nukleos(t)idanaloga sind nicht wirksam. Es ist daher einer Therapie mit Interferon-alfa über mindestens 48 Wochen indiziert.