Hepatitis

Nur Hepatitis C-Virus (HCV)-haltige Körperflüssigkeiten sind infektiös und können das Virus übertragen. Diese sind in erster Linie Blut sowie in geringem Maße auch Sperma und Vaginalsekret. Seit 1991 werden alle Blutprodukte auf das HCV-Virus getestet, so dass eine Ansteckung über Bluttransfusionen heutzutage so gut wie ausgeschlossen ist.

Der wichtigste Ansteckungsweg ist der direkte Blut-zu-Blut-Kontakt, vor allem bei dem gemeinsamen Gebrauch von nicht-sterilen Nadeln (sog. „needle sharing“), z. B. bei intravenösem Drogenkonsum.

Eine Übertragung durch ungeschützten Sexualverkehr ist möglich, jedoch ist das Risiko einer Ansteckung eher gering – in stabilen Partnerschaften beträgt es weniger als 1 % pro Jahr, steigt aber mit der Zahl der Sexualpartner. Zudem scheinen bestimmte Gewebe-traumatisierende Sexualpraktiken bzw. spezielle Begleiterkrankungen mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko einherzugehen. In diesem Zusammenhang wurde in den letzten Jahren vermehrt die Ausbreitung des Virus unter homosexuellen, HIV-infizierten Männern beobachtet.

Wie bei der Hepatitis B besteht auch für die Hepatitis C kein Risiko einer Übertragung durch Lebensmittel, direkten Körperkontakt wie Umarmen oder Hände schütteln, Speichelkontakt (Husten oder Küssen), sowie im Alltagsleben, z. B. bei dem gemeinsamen Benutzen von Besteck, Geschirr, sanitären Einrichtungen oder Schwimmbad-/Sauna-Besuch.

Bislang existiert keine Impfung gegen Hepatitis C, ebenso steht eine sogenannte Postexpositionsprophylaxe, wie man sie für die Hepatitis B- oder HIV-Infektion kennt, nicht zur Verfügung. Auch eine erfolgreich ausgeheilte Hepatitis C Infektion schützt nicht vor einer erneuten Ansteckung.

Jedoch kann bei Beachtung einiger weniger Vorsichtsmaßnahmen eine Übertragung des Virus und damit eine Ansteckung wirkungsvoll vermieden werden:

Kein gemeinsames Benutzen von Nadeln und Spritzen bei i.V.-Drogenkonsum.
Ungeschützten Geschlechtsverkehr vermeiden – der Gebrauch von Kondomen schützt.
Vorsichtiger und hygienischer Umgang mit Blut und Blutprodukten.
Patienten mit einer chronischen Hepatitis C-Infektion sollten auf einen ausreichenden Immunschutz gegenüber Hepatitis A und B untersucht werden. Sollte dieser nicht bestehen, wird eine Impfung empfohlen.

Als Screening-Test auf eine Hepatitis C-Infektion wird nach Antikörpern gegen das Virus im Blut gesucht (anti-Hepatitis C-Antikörper).

Mit dem positiven Nachweis des Hepatitis C-Antikörpers ist frühestens 7-8 Wochen nach der Ansteckung zu rechnen, davor fällt der Test negativ aus. Ein positiver Antikörper-Test zeigt jedoch lediglich an, dass ein Kontakt mit dem Hepatitis C-Virus stattgefunden hat.

Um festzustellen, ob die Infektion aktiv oder bereits ausheilt ist, muss direkt nach dem Hepatitis C-Virus mittels PCR-Technik im Blut gesucht werden. Der Virusnachweis gelingt bereits etwa 2-4 Wochen nach der Infektion und kann in besonderen Fällen als Frühtest eingesetzt werden.

Bei Verdacht auf eine Ansteckung mit Hepatitis C oder nach einem positiven Testresultat sollte ein Spezialist aufgesucht werden. Mittels einer Blutprobe wird das Virus direkt im Blut bestimmt. Sollte sich das Hepatitis C-Virus im Blut nachweisen lassen, werden zudem die Leberwerte, der spezielle Virus-Genotyp sowie die Virusmenge bestimmt.

Zumeist wird auch eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt, des Weiteren sollte eine Untersuchung der Leber zum Ausschluss einer sogenannten Leberfibrose/-zirrhose durchgeführt werden. Mittlerweile kann der Leberfibrosegrad mit der FibroScan-Technik nicht-invasiv, rasch und schmerzfrei ermittelt werden, so dass eine Leberbiopsie in den allermeisten Fällen nicht notwendig ist.

Auf Basis der gesammelten Daten wird die Beratung hinsichtlich des weiteren Vorgehens unter Berücksichtigung der persönlichen Situation und individuellen Wünsche stattfinden.

Von einer akuten Hepatitis C-Infektion spricht man innerhalb der ersten sechs Monaten nach erfolgter Infektion (Virusübertragung). Diese verläuft oft symptomlos oder symptomarm, so dass Ansteckung und akute Infektion meist nicht bemerkt werden. Nur gelegentlich äußert sich die akute Infektion durch ein grippales Gefühl mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Kräftemangel und Schweißneigung, vor allem zur Nacht. Selten geht die akute Infektion mit den klassischen Symptomen einer Leberentzündung, z. B. Gelbsucht (Ikterus), dunklem Urin oder hellem Stuhl, und einem Druckgefühl im rechten Oberbauch einher. Bei der Laborkontrolle in dieser Phase findet man häufig einen Anstieg der Leberwerte (Transaminasen) als Hinweis auf das Vorliegen einer akuten Hepatitis. Mit einer spontanen Ausheilung ohne Therapie ist in der akuten Phase in etwa 25%, bei begleitender HIV-Infektion in etwa 20% der Fälle zu rechnen.

Nach 6 Monaten geht definitionsgemäß die akute in eine chronische Erkrankungen über, die jahrelang symptomlos verlaufen kann. Eine spontane Ausheilung in dieser Phase ist sehr unwahrscheinlich. Bei bis zu 35% der Patienten entwickelt sich nach 20-25 Jahren eine Leberzirrhose, von diesen Patienten entwickeln etwa 10% Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom/HCC).

Der Verlauf der Erkrankung ist sehr individuell und beim einzelnen Patienten nicht vorhersehbar. Weder der Anstieg Leberwerte noch die Höhe der Virusmenge im Blut oder der spezielle Hepatitis C-Genotyp lassen eine Aussage über den Leberzustand bzw. die Prognose der Erkrankung zu. Daher sollten alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis C regelmäßig untersucht und einmal pro Jahr auf Lebergewebeveränderungen kontrolliert werden.

Jede chronische Hepatitis C-Infektion kann behandelt werden, insbesondere, wenn Hepatitis C-begleitende Erkrankungen die Lebensqualität einschränken (z. B. chronische Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gelenkbeschwerden, Hautveränderungen, Autoimmunphänomene). Bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung wie höhergradige Fibrosierung oder bereits bestehende Zirrhose sollte zeitnah ein Heilungsversuch der Hepatitis C unternommen werden.

Therapieziel

Ziel der Therapie ist die definitive Heilung der Erkrankung. Diese wird durch den fehlenden Nachweis des Hepatitis C-Virus im Blut mindestens 3 Monate nach Behandlungsende bestätigt. Nach Ausheilung der Hepatitis C entsteht kein immunologisches Gedächtnis, so daß man sich erneut mit dem Virus infizieren kann.

Akute Hepatitis C

Wird die Diagnose der Erkrankung in diesem frühen, akuten Stadium gestellt (innerhalb von 6 Monaten nach der Virusübertragung), werden zunächst engmaschig das Befinden und die Blutwerte des Patienten kontrolliert.

Die Empfehlungen hinsichtlich einer Therapie in diesem frühen Stadium der Infektion sind momentan nicht eindeutig und werden derzeit weltweit in groß angelegten Studien untersucht. Durch die erst kurz zurückliegende Marktzulassung von neuen, potenten und sehr nebenwirkungsarmen Medikamenten zur Therapie der chronischen Hepatitis C ist das althergebrachte Vorgehen, nämlich die Verabreichung einer Therapie mit Interferon-alfa (eventuell zusätzlich Ribavirin) über 24 Wochen während der akuten Phase weitgehend verlassen worden und wird nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt. Der Einsatz der neuen Medikamente in dieser Phase der Erkrankung ist bislang aufgrund fehlender Zulassung noch nicht durchführbar und daher nur in Studien möglich. Es wird erwartet, dass in absehbarer Zeit auch für diesen Indikationsbereich eine Zulassung erteilt werden wird.

Chronische Hepatitis C

Frühestens 6 Monate nach erfolgter Ansteckung mit dem Hepatitis C-Virus spricht man von einer chronischen Hepatitis C-Infektion mit sehr geringen Chancen auf eine spontane Ausheilung, so daß die Durchführung einer antiviralen Therapie zur Viruselimination diskutiert werden sollte.

Mit der Zulassung von Sofosbuvir (Handelsname Sovaldi) in Europa im Januar 2014 wurde die Therapie der chronischen Hepatitis C revolutioniert. Zu Beginn der Zulassung wurde das Medikament in Form einer Triple-Therapie mit den althergebrachten Standardmedikamenten, bestehen aus den beiden Wirkstoffen Interferon-alfa und Ribavirin, verabreicht. Bereits unter dieser Kombination waren die Heilungsraten sprunghaft angestiegen (NEUTRINO-Studie, Heilung bis  91% beim Genotyp 1).

Seither wurden weitere, potente, direkt antiviral wirkende Substanzen in Europa und weltweit zugelassen, so dass die Therapie der Hepatitis C hoch effektiv, interferonfrei und im Regelfall ohne nennenswerte Nebenwirkungen durchgeführt werden kann. Zum aktuellen Zeitpunkt kann der Behandler aus einer vergleichsweise umfangreichen Bandbreite von Medikamenten für alle Hepatitis C-Genotypen die individuell für jeden Patienten abgestimmte Therapieform auswählen.

Bestimmte Faktoren, die während der Interferon-Ära einen maßgeblichen Einfluss auf den Ausgang der Therapie nahmen, wie genetische Eigenschaften (z. B. der IL28b-Status), Virusmenge, Alter, Körpergewicht und Begleiterkrankungen (z. B. HIV), beeinflussen die Heilungschancen unter den neuen Therapeutika nicht wesentlich.

Therapiestart

Bei der ersten Vorstellung in einer spezialisierten Praxis wird in der Regel die Vorgeschichte (insbesondere Vorbehandlungen) erfragt, eine körperliche Untersuchung vorgenommen und ein Bluttest auf den jeweiligen Virus-Genotyp, die Virusmenge im Blut sowie die Leberfunktion durchgeführt. Des Weiteren sind vor Therapieeinleitung ein Ultraschall der Leber sowie eine Fibroscan-Messung notwendig, um das Stadium der Lebererkrankung zu bestimmen und mit Hilfe der erhobenen Daten und speziellen Wünsche des Patienten die individuelle Therapie festzulegen.

Therapiedauer

Die Therapiedauer unter den neu zugelassenen Medikamenten hat sich in fast allen Fällen im Vergleich zur ehemaligen Interferon-gestützten Therapie deutlich verkürzt. So kann im günstigsten Fall eine 8-wöchige Behandlung mit der Einnahme einer einzelnen Tablette täglich ausreichend sein, eine dauerhafte Heilung zu erzielen. Standard ist jedoch die 12-wöchige Therapie, die in der Regel ohne Ribavirin, in fast allen Fällen jedoch ohne Interferon, verabreicht werden kann.

Nur bei ungünstigeren Voraussetzungen für eine definitive Heilung (z. B. nicht-erfolgreiche Vortherapie, fortgeschrittene Lebererkrankung/Zirrhose) kann es notwendig sein, die Therapie auf maximal 24 Wochen zu verlängern.

Therapienebenwirkungen

Alle neu verfügbaren Medikamente sind in der Regel hervorragend verträglich. Gelegentlich wird über unspezifische Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel oder Übelkeit berichtet. In der überwiegenden Anzahl der Fälle besteht diese Symptomatik nur kurzfristig und bessert sich im weiteren Therapieverlauf. Meistens erfahren die Patienten keine Einschränkung in der Verrichtung ihrer täglichen Aufgaben und Pflichten.

Therapieverlauf

Die Medikamente werden normalerweise jeweils für 4 Wochen verschrieben, daher ist es von Nöten, einen regelmäßigen Kontakt zum behandelnden Arzt aufrecht zu erhalten. Zumeist wird zu Beginn der Therapie nach etwa 3-4 Wochen über einen weiteren Bluttest die organische Verträglichkeit der Medikamente überprüft. Erfolgsentscheidend sind neben der Auswahl des geeigneten Therapieregimes vor allem die Therapietreue und regelmäßige Einnahme der Medikamente.

Therapieende

Zum Therapieende wird erneut eine Blutentnahme vorgenommen, um die Hepatitis-C-Viruslast zu bestimmen. In seltenen Fällen kann es Tage und Wochen nach Beendigung der medikamentösen Therapie zu einem sogenannten Relapse kommen, d. h. zu einem Wiederkehren des Virus im Blut (unter den neuen Medikamenten in weniger als 10 % der Fälle). Daher ist die Kontrolle der Hepatitis C-Viruslast frühestens 3 Monate nach Therapieende entscheidend. Ist sie weiterhin negativ, hat eine definitive Ausheilung der Hepatitis-C-Infektion stattgefunden.

Sollte es zu einem Wiederkehren des Virus nach Therapieende (Relapse) mit den neuen Substanzen gekommen sein, wird Sie der behandelnde Spezialist auch weiterhin beraten, ob und welche Therapiemöglichkeiten offen stehen. Zumeist wird eine Blutprobe in ein spezialisiertes Labor zur Bestimmung von Resistenzen des Hepatitis-C-Virus gegenüber bestimmten Medikamenten versandt. Basierend auf diesen Daten wird eine Re-Therapie je nach Dringlichkeit und Einschätzung durch den Behandler in Erwägung gezogen werden.

Vorbehandelte Patienten

Patienten, die unter einer vorhergehenden dualen (Interferon und Ribavirin) oder dreifachen Therapie (Interferon, Ribavirin und Telaprevir oder Boceprevir) keine dauerhafte Heilung erreichen konnten, können mit den neu zugelassenen Substanzen mit ausgezeichneten Heilungschancen erneut behandelt werden. Wenig Daten existieren bislang zu einer erneuten Behandlung nach Versagen auf eine der neuen Therapien, allerdings verdichten sich die Erkenntnisse, daß nach sorgfältiger Prüfung und Bestimmung der Resistenzlage des Virus eine erneute, gezielte Therapie mit guten Erfolgsaussichten unternommen werden kann.

Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung

Auch und gerade Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung stehen die neuen Therapien zur Verfügung, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Neuere Studien konnten immerhin belegen, daß bei fortgeschrittener Leberfibrose, teilweise auch bei Leberzirrhose, es zu einem Rückgang der Lebererkrankung in ein besseres Stadium nach Ausheilen der auslösenden Faktoren kommen kann.
Generell gilt, daß bei fortgeschrittener Lebererkrankung zumeist eine intensivere Therapie benötigt wird als bei ansonsten Leber-gesunden Patienten, um eine Ausheilung zu erreichen. Daher wird häufig eine Therapieverlängerung auf 24 Wochen empfohlen, begleitend wird gelegentlich Ribavirin in gewichtsadaptierter Dosierung eingesetzt, um den Therapieerfolg zu verbessern. Die Heilungschancen sind auch bei diesen Patienten hoch und liegen im Bereich zumeist deutlich über 80%.

Neue Medikamente

Für weiterführende, spezifische Informationen zu den derzeit verfügbaren, direkt antiviral wirkenden Medikamenten zur Behandlung der chronischen Hepatitis C-Infektion möchten wir gerne auf unseren Hepatitis C-Drug Finder verweisen, den Sie über folgenden Link einsehen können. Hier werden Ihnen zu den einzelnen Medikamenten Informationen zu deren Einsatz, Kombinationsmöglichkeiten der Substanzen und möglichen Nebenwirkungen vermittelt.

Veraltete Medikamente:

Aufgrund eines breiten Nebenwirkungsspektrums wird Interferon-alfa so gut wie nicht mehr zur Therapie der chronischen Hepatitis C eingesetzt. Das Gleiche gilt für die Vorläufer der heutigen, nebenwirkungsarmen Therapie mit den direkt antiviral wirkenden Protease-hemmern Telaprevir und Boceprevir. Auch diese finden bei uns in Deutschland in der heutigen Therapie keinen Einsatz mehr.

Zu den althergebrachten Medikamenten zählt auch der Wirkstoff Ribavirin, der in ausgewählten Fällen gerade bei fortgeschrittener Lebererkrankung in gewichtsangepasster Dosierung  weiterhin teilweise eingesetzt wird. Unter der Therapie kann es insbesondere zu einer Verminderung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin kommen. Dies gilt als ein prognostisch günstiges Zeichen für ein gutes Therapieansprechen, führt allerdings bei Betroffenen zu einer teilweise merklichen Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. In diesen Fällen wird eine Dosisreduktion von Ribavirin vorgenommen, bis sich die Patienten wieder wohl fühlen.

Allgemeingültige Hinweise

Während der gesamten Therapiedauer muß eine zuverlässige Empfängnisverhütung bei Frauen und Männern sichergestellt werden. Insbesondere die Therapie mit Ribavirin kann fruchtschädigende Auswirkungen haben, so dass für den Therapiezeitraum, und bei Frauen nach Einnahme von Ribavirin noch für weitere 6 Monate darüber hinaus, eine Schwangerschaft unbedingt vermieden werden muß.

Die Behandlung der Hepatitis C war noch nie kostengünstig. Die neuen Medikamente zur Behandlung der chronischen Hepatitis C-Infektion haben eine breit angelegte Diskussion hervorgerufen, was die Frage der Kostenübernahme durch die Krankenkasse angeht. Derzeit werden jedoch nach sorgfältiger Überprüfung der Behandlungsindikation durch den Spezialisten die Therapiekosten in fast allen Fällen durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen. In speziellen Ausnahmefällen oder auch teilweise bei privaten Krankenkassen muß vorab die Zusage der Kostenübernahme durch den Patienten selbst eingeholt werden. Ihr Behandler wird sie beraten und bei der Antragstellung unterstützen.

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